Автор Кудренко Я.В., завідувач відділенням №14 ВОПНЛ ім. акад. О.І. Ющенка | 14.11.2017 |

Згідно рекомендацій асоціації психіатрів США (Олівер Фрейденрайх, MD; Джозеф МакЕвой, доктор медичних наук):
● Первинні покази до клозапіну включають шизофренію або шизоаффективний розлад, частково або повністю стійкі до лікування іншими антипсихотичними препаратами, або супроводжуються стійкою суіцидальною поведінкою.
● До проведення регулярного моніторингу нейтрофілів, агранулоцитоз, індукований клозапіном, оцінювався приблизно 0,8 відсотка. Подальше використання клозапина в Сполучених Штатах та інших країнах підлягає обов'язковому регулярному моніторингу і реєстру звітів про абсолютну кількість нейтрофілів (АКН), процес, якому вдалося уникнути смертей через цей несприятливий пбічний ефект. Зміни в правилах Сполучених Штатів Америки в 2015 році дозволили клініцистам змінити рекомендації з АКН для продовження або відновлення прийому клозапіна у пацієнтів, де переваги клозапіну явно перевищують ризик агранулоцитозу. Шість окремих реєстрів, якими керувались виробники клозапіну, були замінені єдиним реєстром (програма з оцінки ризиків та пом'якшення наслідків клозапіна (REMS, https://www.clozapinerems.com/).
● Оцінка пацієнтів до початку лікування клозапіном включає базову оцінку:
• Загальний і серцево-судинний статус
• Повний аналіз крові та AКН ≥1500 / microL
• Дозування протисудомних препаратів повинні знаходитися в терапевтичному діапазоні
• Вага, зріст, індекс маси тіла і окружність талії
• Натщесерце цукор крові або HbA1c
• Ліпіди натщесерце
• ЕКГ
• Тест на вагітність у жінок дітородного віку
● Пацієнти, які приймають клозапін, повинні проходити регулярний моніторинг щотижня-щомісяця і підтримувати АКН ≥1500 / microL (≥1000 / microL для доброякісної етнічної нейтропенії). Більш низькі рівні АНК вимагають більш частих спостережень і можливого принення прийому клозапіну.
● Пацієнти з історією індукованої клозапином тяжкої нейтропенії або агранулоцитозу (тобто абсолютна кількість нейтрофілів менше 500) повинні бути повторно перевірені, якщо переваги від використання клозапина значно переважує потенційні ризики. Клозапин слід використовувати з особливою обережністю, так як у багатьох пацієнтів буде швидко розвиватися агранулоцитоз.
● Для ефективності зазвичай потрібна підтримуюча доза від 300 до 600 мг / добу. Дози понад 900 мг / добу не рекомендуються. У літнього хворого з медичної точки зору титрування проводиться повільніше, а підтримуючі дози зазвичай знаходяться в діапазоні від 100 до 150 мг / добу.
● За оцінками, ризик міокардиту, індукованого клозапіном, становить від 1 до 500 на 10 000 пацієнтів. Протягом перших чотирьох тижнів лікування клозапіном, всі пацієнти повинні контролюватися щодо ранніх ознак міокардиту. Моніторинг має включати оцінку клінічного стану, життєво важливих показників та щотижневих лабораторних аналізів, кількості еозинофілів, швидкості седиментації або С-реактивного білка і тропонінів.
● Інші потенційно серйозні побічні ефекти клозапіну включають легеневу емболію, цукровий діабет, діабетичний кетоацидоз, судоми і адінамічну непрохідність кишечника.

Опис клінічного випадку
Пацієнт Г.П.І., 1942р.н. поступив на стаціонарне лікування в 14 відділення ВОПНЛ ім. акад. О.І. Ющенка 06.02.17р. в зв’язку з погіршенням психічного стану: конфліктує з дружиною, не спить вночі, безпричинно уходить з дому, став багатослівним, дратівливим, відмовляється від їжі та ліків.
Діагноз при вступі: Шизофренія, параноїдна форма.

АНАМНЕЗ: спадковість не обтяжена. Ріс і розвивався задовільно. Закінчив 11 класів, технікум за фахом агроном. Працював у колгоспі. Групи інвалідності немає, пенсіонер за віком. Одружений, має трьох дітей. Проживає з дружиною. Служив в армії. Туберкульоз, венеричні хвороби, вірусний гепатит заперечує. На обліку в ВОПНЛ ім.Ющенка з 1972 року в зв'язку із галюцинаторною симптоматикою, порушенням сну та поведінки. Лікувався стаціонарно, встановлено діагноз: Шизофренія, параноїдна форма. В подальшому деякий час лікувався амбулаторно. Протягом 30-35 років не лікувався, підтримуюче лікування не приймав. Зі слів пацієнта і його дружини, протягом цього часу відмічались епізоди зниженого та підвищеного настрою з когерентними змінами рухової активності, без психотичної симптоматики. Такі стани тривали по кілька місяців, не досягали суттєвого розмаху.
Після звістки про розлучення дочок, стан пацієнта раптово змінився: став збудженим, непосидючим, різко активним, брався за виконання різних робіт, в тому числі безглуздих, не закінчивши їх, починав нові. Пацієнт перестав відчувати потребу у вживанні їжі, однак на пропозицію їв із задоволенням. Періодично конфліктував із оточуючими, однак агресивних проявів не відмічалось. В зв'язку із даною симптоматикою був доставлений в супроводі міліції до ВОПНЛ ім..Ющенка де перебував на стацлікуванні з 22.03.11р. по 29.04.11р. з діагнозом: Шизофренія, параноїдна форма. Виписаний з покращенням. Від підтримуючого лікування вдома відмовився. Після виписки стан пацієнта швидко погіршився, висловлював маячні ідеї власного значення, переоцінював свої можливості, конфліктував з оточуючими, з дружиною, перестав спати, усім погрожував. В зв’язку з цим повторно лікувався стаціонарно з 3.06.11р. по 23.08.11р. та з 19.10.11р. по 12.01.12р. Був виписаний з покращенням. Після виписки вдома підтримуюче лікування не отримував.
Об’єктивний огляд хворого при вступі
ПСИХІЧНИЙ СТАН: в свідомості, орієнтований повністю ауто та алопсихічно. Досяжний формальному мовному контакту, на запитання відповідає багатослівно, не завжди в межах запитаного. Охоче підтримує бесіду. Мова і мислення в прискореному темпі. Увага нестійка. Настрій підвищений, дратівливий, легко афектується. На зауваження реагує короткочасно. Емоційно нестійкий, імпульсивний. Негативно висловлюється по відношенню до дружини та районного лікаря. Звинувачує їх у змові та стверджує, що вони госпіталізують його в лікарню для того, щоб позбутись. Вважає себе здоровим, а оточуючих хворими. Розладів сприйняття не виявляє. Суїцидальних думок не висловлює. Інтелект та пам'ять формально збережені. Критика до хвороби відсутня.
НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАН: очні щілини П=Л. Зіниці П=Л, рівномірно розширені. Порушення координації, чутливості не виявлено. Рефлекси П=Л, патологічних не виявлено.
СОМАТИЧНИЙ СТАН: Підвищеного харчування. ІМТ=29,41 (гіпертрофік). Шкіра та видимі слизові оболонки чисті, корости, педикульозу, синців та подряпин немає. Набряків немає. Тони серця приглушені. АТ 130/80 мм.рт.ст. Р 74/хв. ритмічний. Над легенями дихання везикулярне. Живіт м’який, б/б при пальпації. С-м Пастернацького негативний з обох сторін. Температура тіла 36,4 С. Фізіологічні відправлення в нормі.

Пацієнт був обстежений фахівцями:
ОКУЛІСТ - Очне дно: склероз судин сітківки.
ТЕРАПЕВТ – Варикозне розширення вен н/к. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 2 ступінь, ризик 3. Гіпертензивне серце СНІ. ІХС. Дифузний кардіосклероз. Екстрасистолія. СНІ.
ПСИХОЛОГ – Висновок: афективно-ендогенний регістр-синдром. Анозогностичний тип ВКХ. Дезорганізований тип ПП. Низький рівень АРО.

Пацієнт був оглянутий консиліумом лікарів психіатрів, діагноз змінено на шизоафективний розлад, маніакальний тип.

Після вступу у лікарню проводилось лікування: трифтазин по 1,0 мл в/м 2 р/д, аміназин по 75 мг в/м на ніч, клопіксол акуфаз по 1,0 в/м ч/д №3 з подальшим введеням клопіксолу депо 1,0 в/м, карбамазепін по 200 мг 2 р/д, але незважаючи на проведене лікування стан пацієнта покращився незначно, залишався багатослівним, дратівливим, створював конфліктні ситуації серед хворих, на побаченнях з дружиною погрожував їй, звинувачував її в тому, що опинився в лікарні. В зв’язку з відсутністю ефективності призначеного лікування пацієнту було призначено клозапін (азалептол) з 23.02.17р. з поступовим нарощуванням дози до 150 мг на добу (вважаючи на вік хворого – 74 роки). Данну дозу пацієнт отримував в три прийоми. Психічний стан після початку терапії клозапіном у пацієнта поступово покращувався, впорядкувалась поведінка, на побаченнях з дружиною поводив себе спокійно, цікавився домашніми справами. Контроль ЗАК з формулою відхилень у кількості нейтрофілів не показав. Після місячного курсу лікування клозапіном пацієнт 27.03.17р. був в стані значного покращення виписаний з лікарні. Було рекомендовано подальший прийом клозапіну в дозировці до 150 мг на добу зі щомісячним контролем формули крові.

Висновки

Даний клінічний випадок цікавий тим, що у пацієнта з тривалим «стажем» хвороби, якому було спочатку виставлено діагноз параноїдної шизофренії, в перебігу захворювання були характерні епізоди зі зміною настрою, також клінічна картина на момент вступу була характерною і відповідно діагноз змінено на шизоафективний розлад. В зв’язку зі стійкістю до лікування іншими антипсихотичними засобами пацієнту призначено клозапін, який покращив його психічний стан, соціальне функціонування і відповідно якість життя.